がん治療推進部門

地域連携パス

【5大がん地域連携クリティカルパス】

「がん地域連携クリティカルパス」とは、病院の主治医である専門医とかかりつけ医が、協力して患者さんの治療を継続していくための診療計画表のことです。
この連携パスには定期検診の予定、その時必要な観察項目が書かれており、受診の都度、医療機関で結果が記入されます。

・がん地域連携クリティカルパス(診療手帳とやま)のダウンロードはこちらから

疾患名 ダウンロード
乳がん 地域連携クリティカルパス(診療手帳とやま B )
大腸がん 地域連携クリティカルパス(診療手帳とやま C )
胃がん 地域連携クリティカルパス(診療手帳とやま G )
肝がん 地域連携クリティカルパス(診療手帳とやま H )
肺がん 地域連携クリティカルパス(診療手帳とやま P )
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【在宅ホスピス緩和ケア地域連携パス】

当院では、在宅緩和ケア症例が在宅へ移行する際に退院時合同カンファレンスにおいて使用している情報共有ツールとして、ホスピス緩和ケア地域連携パス(以下、連携パス)を用いている。この連携パスは、長野市・愛和病院、山田裕司先生より平成19年8月に譲り受けたものであり、この後当院へ持ち帰り改訂を行いながら高岡在宅・緩和医療懇話会を基本とした在宅緩和・病診連携に役立てているものである。 連携パスはエクセルを用いて作製されたもので、ハイパーリンクにて各画面へ移動する仕様になっている。パスの表紙はメニュー画面となっており本連携パスに盛り込まれているコンテンツが一目で確認できるようになっている。

 まず病院から在宅へ移行する際、あるいは在宅から病院へ戻る際の、急性期病院側における確認事項をチェックボックス式の表として急性期病院用パス画面として設定した。また同様に在宅医側における確認表や患者側における確認表、さらに介護保険申請内容や看護内容の確認表も、看護・介護パス画面として設定した。さらに新規の項目として、画像データーや、院内緩和ケアチーム介入依頼書、さらに近々1週間の血圧・脈拍・発熱状態・摂食状況などが確認できる三測表も網羅した。そして在宅医・訪問看護ステーションなどの地域医療者の一覧表を設けて、在宅時のサポート体制を明示した。この他の処方内容が確認できるように、薬薬連携もシームレスに行えるための処方カードを設けた。さらに当院における緩和ケア委員会活動マニュアルや疼痛緩和マニュアルも盛り込んだ。

 本連携パスは、現在は当院から在宅緩和ケア移行時における地域医療者および病院医療者の情報共有ツールとして退院時合同カンファレンスに用いており、カンファレンス時は紙ベースで確認しながらのディスカッションを行い、在宅医へは患者・家族の了承を得たうえで、デジタル化した情報をCD-Rに取り込みお渡ししており、在宅医がそれぞれのクリニックにて再確認できるように運用している。

 この連携パスの利点は、病院側・在宅医側そして患者側の意識の確認が同じフォーマットにおいて行えること、看護・介護情報を含めた患者情報が十分に盛り込まれており、病院内の経過や画像さらに告知内容・処方内容も即座に確認できること、一般的な緩和ケアにおける疼痛の知識を確認できること、当院における取り組み内容を院内のマニュアルも確認できることなどがあげられ、在宅医からは情報共有ツールとしての質は評価を受けている。

 現状では在宅移行後の情報は電話連絡、FAXによる伝達、可能な場合はメールでの連絡を行ってはいるが、今後の課題として病院と地域における在宅移行後の情報共有方法や入退院を繰り返すような患者の場合の更新パスとしての情報提供方法など、情報のキャッチボール機能をどのようにメンテナンスするかがポイントとなってきている。

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DL: ホスピス緩和ケア地域連携パス(ZaitakuPass.zip)

がん治療推進部門

診療時間

午前
午前 8:15~11:30
(初診は11:00まで)
午後
午前 13:30~16:30
(初診は16:00まで)
休診日
土曜日、日曜日、祝祭日、年末年始(12月29日~1月3日)

受付時間は診療科によって異なります。
詳しくは、各診療科の外来担当医表をご覧ください。

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